对于这个钴中毒的病例，不管是主任级别的，还是规培生，都十分有兴趣。

尤其对这个病例的诊断过程更加有兴趣，因为它给了大家一些启发。

为什么患者走过很多家医院，看过很多医生，从他的就医的经历看，这些医院都是省内的大医院，有些还是风湿免疫及肿瘤方面的重量级专家，但是很可惜，都没有获得明确的诊断，来到三博医院的心血管内科，对症治疗足足两个星期，也还是没有获得诊断。

当时因为严重的心衰住进U，经过抢救治疗生命体征平稳后转出U，这时的心内科医生已经束手无策，只能使用最后一招-——全院大会诊。

骨科收到会诊单后最积极，住院总医师决定提前去摸摸情况，结果这一去直接把疑难杂症给破解。

为什么之前大家想破脑袋也想不出诊断，骨科医生却轻松破解。

正如谭主任所说，问题就出在盲区，不管是风湿免疫专家，还是肿瘤科专家，他们只是局限于自己专业内，一直在自己的专业内打圈圈。

什么有关感染、肿瘤、风湿免疫等方面的检查几乎全部都做了，就是没有查重血液金属离子浓度。

因为根本想不到这一块，缺乏这方面的知识。

杨平坐在第一排，一直没有说话，他安静地听大家讨论，赵主任早就注意到杨平的到来。

现在的杨平已经无法低调，他在三博医院是近乎神的存在，无论如何赵主任也会让杨平出来说几句话，就算赵主任放过他，那么多年轻医生怎么可能放过他。

“我们杨教授也是出身骨科，关于这个病例，请杨教授给大家说几句吧？”

赵主任拿着话筒走到杨平的面前。

会场的年轻医生全都眼巴巴地看着杨平，等着他说话，因为每次杨平总能说出一些类似数学公理定理的话语，非常受用。

说几句就说几句，杨平走向讲台，赵主任把话筒递给他。

他想了想，说什么呢，病例已经被破解，诊断治疗都是清清楚楚，就说面对疑难杂症如何思考吧。

会场的年轻医生有人已经掏出笔记本开始做笔记，尤其是研究生和规培生，他们大部分人完成学业后要离开三博医院，以后可能没那么多机会听杨教授讲课，所以现在特别珍惜这个机会。

“我跟年轻医生聊几句吧，其实我们遇上的疑难杂症，大致分为几类：一是症状不典型，二是超出知识的范围，三是目前医学尚无认知的，无论属于哪种情况，最重要的是抓住疾病的重要线索，所以一定要知识全面，刚才赵主任说了，平时要多看书学习，一旦有知识盲区，就会失去一些线索，而重要线索在诊断里非常重要，他就像衣服上的线头，抓住线头一拉，整个缝线轻而易举地被拆掉。”

“中医就非常重视线索在诊断中的作用，有经验的老中医看病遇上疑难杂症时，望闻问切之后会跟病人聊天，围绕病情什么都聊，看似是闲聊，其实就是在等待那一根线头，聊着聊着，线索自然就冒出来，老中医会灵光一现，立刻抓住线索，顺藤摸瓜，获得疾病的最终辨证论治。”…。。

“这是老中医看病的秘诀，一般人我不告诉他，我们西医要借鉴中医这个秘诀，面对疑难杂症的时候，我们反复去看病历，反复完善病历，多翻看病人的既往就诊资料，多接触病人，多问病史，说不定问着问着线头就冒出来，疑难杂症的诊断就差那根线头。”

“还有，我们在诊断疾病的时候，先考虑常见多发病，但是不要遗漏罕见的疾病，每次诊断疾病的时候，所有可能的疾病在脑子里过一遍，怎么过一遍，按照我们病理生理学对病因的分类来过一遍，这样形成一个严谨全面的思维习惯，不会那么容易漏掉重要的线索，尤其在没有获得诊断之前，每一个异常都可能是线索，反正面对这么多线头，究竟哪一根是线索，每一根都去提一提试试。”

果然是杨教授，随便说几句就是金科玉律，这个线头理论还真的的充满哲学道理，年轻医生们认认真真地记下这个线头理论。

随后杨平给大家讲解金属内植物相关问题。

金属在医学上应用十分广泛，尤其在骨科，脊柱与关节的内植物大多以金属为主体，比如脊柱内固定、人工椎间盘、人工关节等等。

金属植入人体后，因为磨损会造成金属颗粒和金属离子，这些金属颗粒是显微级别的，它们散播在周围软组织中，引起局部反应，激活巨噬细胞和炎症反应。

金属离子会进入血液循环，然后周游全身，在终末器官里沉积，一些金属离子本身具有毒性，比如钴金属为代表的重金属；一些金属离子沉积在器官里，引起器官的损害；还有一些金属离子在人体内具有致癌的可能性，比如高水平的钛可能有致癌的潜在高风险。

这些都是必须正视的问题，医学的治疗手段，从来都是双面剑，我们利用剑的一面进行治疗的同时，也要研究剑的另一面带来的伤害。

对于金属内植物对人体的影响，其实在1973年《英国医学杂志》（BMJ）上，当时的an医生在杂志上报道金属全髋关节置换后血和尿中钴和铬水平的升高，从而指出铬在体内聚集的长远效应亟待研究，这是医生正式金属内植物颗粒或离子释放对人体影响的研究，此后陆陆续续有医生发表这方面的文章。

钴中毒不仅见于人工关节，而且有时候会出现在种植牙的患者，因为一些种植牙也含有钴铬钼合金，一旦过度磨损，让里面的钴金属暴露，也容易引起钴中毒。

在维生素B12缺乏、蛋白质与酒精摄入的情况下，钴中毒的症状会更加明显，尤其在酗酒患者身上体现得更加明显。

钴进入血液周游全身，会损伤各个器官系统，比如神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、甲状腺、淋巴系统等，从而引起一系列症状。

这些症状太多，如果没有抓住人工髋关节置换这个关键线头，很难想到哪个疾病会有这么多症状。…。。

时间有限，杨平简单地跟大家聊几句。

后面好几个科室也拿出了一些疑难病例，有了杨平的“线头理论”做指导，面对后面的这些疑难病例，年轻医生们明显大胆积极很多，他们对病历的非常认真，经常会问报告者很多问题。

有一个消化内科的疑难杂症，一个轮科的规培生凭借浅显的跨科知识，抓住一个大家都无视的线头，成功推理出诊断，让作报告的医生十分惊讶。

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开完会，中国已经是傍晚，但是德国开始到早上，宋子墨和徐志良和视频简要汇报前一天的行程。

张林和小五的手术还没有做完，他们通过这些天的历练，手术速度已经有进步，现在能够每天做四五台手术，在积累一定的主刀经验后，他们在熟练程度上稍微有提高，胆子也大了很多。